INIEZIONI INTRAVITREALI DI FARMACI ANTIANGIOGENETICI REGISTRATI (ON-LABEL)
Premessa: Negli ultimi anni si è scoperto che il principale responsabile della crescita dei neovasi è una proteina denominata VEGF (vascular endothelial growth factor). Oggi grazie a questa scoperta sono stati messi a punto degli anticorpi in grado di bloccare il VEGF e quindi la crescita della NVC.
Ad oggi esistono due farmaci registrati per essere iniettati dentro l’occhio per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa.
LUCENTIS (ranibizumab): si tratta di un frammento dell’anticorpo originario anti-VEGF. Le sue caratteristiche sono quelle di bloccare tutte le diverse forme (isoforme) del VEGF. Dai risultati delle sperimentazioni cliniche su larga scala si evince che i pazienti trattati con Lucentis migliorano in modo statisticamente significativo la vista rispetto ai pazienti trattati con la terapia standard cioè la PDT. Il trattamento deve essere ripetuto su base mensile almeno per i primi tre mesi e poi quando necessario in base ai controlli clinici e strumentali.

MACUGEN (pegaptanib): Il pegaptanib è un aptamero, cioè un piccolo frammento di RNA sintetico, con conformazione tridimensionale e altamente specifica, che si lega ad una sola delle quattro isoforme del VEGF, la 165, impedendone il legame con il proprio recettore. I risultati delle sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che il Macugen è in grado di ridurre il rischio di perdita visiva rispetto al gruppo di controllo.

Dal 1 Gennaio 2009 Lucentis e Macugen sono stati inseriti in Fascia H e quindi sono a totale carico del Sistema Sanitario Nazionale. Vedi le regole AIFA per poterlo eseguire a carico del SSN

INIEZIONI INTRAVITREALI DI FARMACI ANTIANGIOGENETICI NON REGISTRATI (OFF-LABEL)
AVASTINA (bevacizumab): Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale che blocca tutte le isoforme del VEGF. Il bevacizumab è registrato per essere iniettato per via endovenosa nel trattamento dei tumori metastatici del colon retto in associazione alla chemioterapia.
Il bevacizumab non è registrato per essere iniettato all’interno dell’occhio e quindi non ha una indicazione nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa. Nonostante questo l’utilizzo intraoculare del bevacizumab nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa così come di altre malattie neovascolari ed edematose della retina sta dilagando in tutto il mondo.

PERCHE’ L’AVASTINA SI INIETTA DENTRO L’OCCHIO SE NON E’ REGISTRATA PER QUESTO UTILIZZO?
Il bevacizumab (Avastina) è un anticorpo monoclonale intero. I ricercatori quando hanno messo a punto il bevacizumab per curare i tumori, hanno pensato anche di utilizzare lo stesso anticorpo per curare le malattie oculari. Nelle sperimentazioni sull’animale hanno tuttavia visto che il bevacizumab, quando iniettato dentro l’occhio, non penetrava completamente la retina per via delle sue dimensioni troppo grandi. Allora hanno iniziato a modificare l’anticorpo originario e sono arrivati a ottenere un frammento dell’anticorpo che era comunque in grado di bloccare tutte le isoforme del VEGF e nello stesso tempo poteva penetrare meglio la retina, in quanto le dimensioni erano molto inferiori. Questo frammento lo hanno chiamato ranibizumab e gli hanno dato il nome commerciale di Lucentis. Per questo si può dire che l’Avastina e il Lucentis sono un po’ dei parenti stretti.
Una volta ottenuto il ranibizumab sono iniziate le sperimentazioni cliniche che sono durate diversi anni. In quegli stessi anni, si parla del 2004-2005, alcuni ricercatori americani hanno avuto l’autorizzazione per condurre un studio clinico su 9 pazienti affetti da degenerazione maculare legata all’età essudativa trattati con una infusione endovenosa di Avastina. I risultati sono stati molto incoraggianti in quanto la lesione essudativa regrediva e la vista migliorava. Sulla base di questa esperienza, si è iniziato a iniettare l’Avastina dentro l’occhio. Ora però che esistono due farmaci (Lucentis e Macugen) che sono registrati per l’utilizzo intraoculare, teoricamente l’Avastina non dovrebbe essere più utilizzata.
Cosa significa che un farmaco è registrato per un determinato utilizzo?
Perché un farmaco venga messo in commercio e sia registrato con una determinata indicazione e via di somministrazione, deve avere passato dei controlli molto accurati. In medicina questi controlli si chiamano sperimentazioni cliniche. La casa farmaceutica si rivolge ad una società che ha il compito di organizzare una sperimentazione clinica sulla base di un protocollo di studio molto rigido. Vengono reclutati vari centri in diversi paesi, si stabilisce quale è il numero minimo di pazienti da arruolare per poter ottenere dei risultati analizzabili dal punto di vista statistico e vengono stabiliti i criteri di inclusione ed esclusione. Quando un paziente risulta idoneo, allora viene inserito nello studio e assegnato in modo casuale (randomizzazione) al gruppo dei trattati con il nuovo farmaco oppure al gruppo che riceve il placebo oppure la terapia fino a quel momento utilizzata. Per eliminare qualsiasi tipo di influenza soggettiva (errore statistico), lo sperimentatore non è a conoscenza se il paziente viene trattato con il farmaco da sperimentare oppure con il placebo (doppio cieco). La sperimentazione clinica deve durare almeno 1 anno, durante il quale i pazienti arruolati nello studio vengono visitati periodicamente e se il caso ritrattati. Alla fine tutti i risultati sono analizzati e si valuta, utilizzando dei test statistici, l’efficacia e la sicurezza del farmaco che si sta sperimentando. I test statistici sono fondamentali in quanto danno una ragionevole garanzia che i risultati ottenuti non siano semplicemente dovuti al caso. Se per esempio prendiamo i risultati del Lucentis possiamo dire che dei 716 pazienti arruolati, il 24,8% dei pazienti trattati migliorava la acuità visiva di almeno tre linee del tabellone di lettura, mentre solo il 5% dei pazienti che ricevevano un finto trattamento miglioravano la vista di almeno tre linee. La differenza tra questi due gruppi era statisticamente significativa a tal punto che la probabilità che questa differenza fosse semplicemente dovuta al caso era inferiore a 1 su 1000 (p<0,001).
Questa solitamente è la procedura per ottenere la registrazione del farmaco per un determinato utilizzo e via di somministrazione.
Nel caso dell’Avastina, non è stata condotta nessun tipo di sperimentazione clinica, ma solo studi basati su piccole serie di casi, senza un gruppo di controllo, senza una randomizzazione. Da queste serie di casi si evince che il farmaco ha una certa efficacia nel migliorare la funzione visiva ma non si conclude niente circa la sicurezza del farmaco.