Review Lavori

Il Triamcinolone è morto, viva il Triamcinolone

Analisi dell’effetto di una singola iniezione intravitreale di triamcinolone e di bevacizumab in 28 occhi affetti da edema maculare diabetico

Alla fine si torna sempre sul luogo del delitto, nonostante gli avvertimenti, i veti e infine il proibizionismo delle case farmaceutiche. 
Per fortuna la ricerca clinica è difficile da zittire ed ecco che a non più di anno dalla sciagurata scelta di proibire definitivamente l’uso del triamcinolone intravitreale, comparirà sull’America Journal un bellissimo lavoro di Shimura et al. che analizza in modo prospettico e comparativo l’effetto di una singola iniezione intravitreale di triamcinolone (kenacort) e di bevacizumab (avastina) in 28 occhi affetti da edema maculare diabetico. 
I pazienti arruolati erano 14, tutti affetti da edema maculare diabetico grave (spessore maculare medio 500 micron), i quali ricevevano una iniezione di triamcinolone in un occhio e una di bevacizumab nell’altro. La scelta di quale occhio iniettare veniva fatta in modo tale da rendere omogenei i due gruppi. 
Il follow-up era di 6 mesi. I risultati confermano, quanto molti di noi già immaginavano, il bevacizumab agisce nel ridurre l’edema maculare diabetico ma il suo effetto non è superiore al triamcinolone e soprattutto la durata dell’effetto si riduce notevolmente entro le 2 settimane. 
Secondo gli autori, dopo 1 settimana il rapporto di riduzione dello spessore maculare del bevacizumab era del 24% mentre quello del triamcinolone era del 34%. 
A 12 settimane tuttavia il rapporto scendeva al 5,6% per il bevacizumab ma era ancora del 31% per il triamcinolone. 
Per cui le conclusioni sono che il triamcinolone dato come monosomministrazione è più efficace e dura più a lungo del bevacizumab, almeno nel trattamento degli edemi maculari gravi (spessore medio 500 micron). 
Questo dato sembrerebbe in contraddizione con i risultati di un altro lavoro che in modo retrospettivo ha dimostrato una significativa e persistente riduzione dell’edema maculare diabetico. Si trattava di pazienti con edema maculare lieve o moderato (spessore medio 387 micron), per cui si può ipotizzare che il bevacizumab sia più efficace in presenza di bassi spessori anche per il fatto che spesso le iniezioni venivano ripetute.
Le conclusioni che si possono trarre da questi due lavori è che non esiste un farmaco migliore di un altro, soprattutto quando ci troviamo di fronte ad un tipo di edema che ha molto probabilmente diverse componenti alla base della patogenesi. Ecco allora che l’ipotesi di combinare i trattamenti può e dovrebbe essere la scelta migliore. 
Si tratta tuttavia di un cammino pieno di ostacoli almeno fino a quando il veto sul triamcinolone continuerà a persistere. Chi pensa oggi di utilizzare varianti di triamcinolone per utilizzo intraoculare che da qualche mese sono in commercio lo faccia pure ma sia consapevole (e ne accetti le possibili conseguenze…..) che si tratta di una formulazione approvata per l’utilizzo diagnostico (colorante) durante la vitrectomia e non per l’utilizzo terapeutico.

Massimo Nicolò

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